【ITニュース解説】10 Passos Para Conduzir um Pós-Mortem Que Realmente Evita Novos Incidentes

システム開発や運用において、問題（インシデント）が発生することは避けられない。しかし、同じような問題が何度も繰り返し起こってしまうと、チームや組織の成長は阻害されてしまう。この記事では、インシデントが起きた際にその原因を深く掘り下げ、今後の再発を防ぐための効果的な方法である「Post Mortem（事後分析）」について、その具体的な進め方を10のステップに分けて解説する。これは、飛行機事故のような稀な大事故でも、徹底的な調査が行われ、その教訓が次の安全対策に生かされる航空業界の考え方を、ITの世界にも適用しようという取り組みである。

Post Mortemとは、発生した危機的な出来事（インシデント）に至るまでの過程を、構造的かつ共感的、協力的に分析する手法を指す。その目的は、誰かを責めることではなく、問題から学び、システム全体の改善へとつなげることにある。

具体的な10のステップは以下の通りである。

第一に「適切なタイミングの選択」が重要だ。インシデント直後は感情が高ぶり、冷静な判断が難しい場合があるため、問題解決から2〜5営業日後にPost Mortemを計画することが推奨される。これにより、詳細を思い出すための十分な時間と、感情が落ち着く期間を確保できる。

第二に「明確なタイムラインの構築」が必要だ。問題がいつ、どのように検出され、どのようなアラートが発生し、誰が対応し、どのような決定がなされ、システムがいつ安定したのかを時系列で整理する。これは、関係者全員が事実を共通認識する上で非常に役立つ。

第三に「適切な関係者の選定」が求められる。Post Mortemは、実際にインシデントに対応した人々、影響を受けた部署の代表者、そして改善策を提案できる専門家など、関連する情報や知見を持つ少数精鋭で行うべきである。参加者が多すぎると、議論が停滞したり、本質的な原因にたどり着きにくくなったりする可能性がある。

第四に「安全な環境の構築」が不可欠である。エラーは誰にでも起こり得るという前提に立ち、参加者が安心して自身の見解や失敗を共有できるような信頼の場を作ることが重要だ。目的は個人の責任追及ではなく、問題の根本原因と背景を理解することにあるという「Blameless Post Mortem（非難しない事後分析）」の原則を徹底する。

第五に「全員が理解できるようにする」ことを意識する。専門用語や略語は避け、誰もが内容を理解できるよう、明確で平易な言葉で説明を行う。これにより、チーム間のコミュニケーションが円滑になり、誤解から新たな問題が生まれるのを防ぐことができる。

第六に「貢献要因の特定」を行う。多くのインシデントは単一の原因ではなく、複数の小さな問題や判断ミスが積み重なって発生する。根本原因を探るには、「なぜ？」という問いを最低5回繰り返す「5つのなぜ」という手法が有効である。例えば、「ウェブサイトが停止した」という問題に対し、「なぜ停止したのか？（サーバーがダウンしたから）」「なぜサーバーがダウンしたのか？（CPU使用率が100%になったから）」「なぜCPU使用率が100%になったのか？（予期せぬトラフィック増加があったから）」「なぜ予期せぬトラフィックがあったのか？（マーケティングチームがキャンペーンを開始したことをインフラチームに伝えていなかったから）」「なぜチーム間でコミュニケーションがなかったのか？（マーケティングと技術チーム間の正式な連携プロセスがなかったから）」といった形で深掘りし、コミュニケーション不足、モニタリングの不足、自動スケーリング設定の不備、負荷テストの欠如、インシデント対応プロセスの脆弱性など、複数の貢献要因を特定する。

第七に「危機対応の評価」を行う。インシデントそのものの原因だけでなく、チームが問題にどう対応したかを評価することも重要である。何がうまくいき、今後も続けるべきか、何がうまくいかず、改善または排除すべきか、そして他にどのような対応が可能であったかを話し合う。特に、うまくいった点を評価し、それを共有することで、チームの自信と組織の成熟度を高めることができる。

第八に「具体的な行動計画の作成」が重要となる。Post Mortemが単なる議論で終わらないよう、特定された各要因に対して、具体的な改善策、その責任者、現実的な期限、そして完了基準を明確に定める。例えば、コミュニケーション不足に対しては「マーケティングとインフラチーム間の週次連携会議の設置」、モニタリング不足に対しては「CPUやトラフィックの閾値を超えるプロアクティブなアラート設定」、自動スケーリングの未設定に対しては「KubernetesクラスターでのHorizontal Pod Autoscalerの実装」といった具体的なアクションプランを策定する。そして、これらの行動計画が確実に実行されているかを追跡し、学習が実践に繋がるようにする。

第九に「全てを明確かつ意図的に文書化する」必要がある。インシデントのタイムライン、特定された原因、講じられた行動、学んだ教訓、推奨事項などを詳細に記録し、組織の知識として永続的に保存する。この文書は、将来同様の問題が発生した際の参考となり、組織が過去の失敗から学び、進化するための貴重な財産となる。航空業界のマニュアルが事故後に更新されるように、インシデントの文書化はプロセスの見直しと改善に直結する。

第十に「学んだ教訓を可能な限り共有する」ことが重要である。特定のチーム内だけでなく、組織の他の部署にもPost Mortemの結果、特にそこから得られた主要な教訓を共有する。これにより、他のチームが同じ過ちを繰り返すのを防ぎ、組織全体の継続的な改善文化を醸成する。また、外部に共有することで、業界全体の知識向上にも貢献できる。

結論として、インシデントの発生は避けられないものの、その繰り返しは防ぐことができる。各インシデントを学習と成長の機会と捉え、Post Mortemを共感、明確さ、規律を持って実施することで、チームは成長し、組織文化は成熟し、全体として強固なものとなる。Post Mortemは、失敗を未来の成功へと変えるための重要なツールであり、このプロセスを通じて、組織はより安全で効率的な運用を実現できるようになるだろう。