【ITニュース解説】Gloria funicular derailment initial findings report (EN) [pdf]

ポルトガルの首都リスボンで2023年10月に発生したケーブルカー「グロリア線」の脱線事故に関する初期調査報告書が公表された。この報告書は、物理的な交通インフラの事故を扱っているが、その内容はシステムエンジニアを目指す人々にとって、ITシステムの設計や運用における重要な教訓を数多く含んでいる。

事故の直接的な原因は、レール上に存在した一個の金属片であった。この金属片が、走行するケーブルカーの車輪と、安全装置であるブレーキシステムの一部との間に挟まった。その結果、車両が物理的に持ち上げられる形となり、車輪がレールから外れる「脱輪」を引き起こし、脱線に至った。一見すると、予期せぬ異物による不運な事故のように思えるが、システム工学の観点から深く分析すると、より本質的な課題が見えてくる。

この事故からシステムエンジニアが学ぶべき第一の教訓は、システム設計における「想定外」への備えの重要性である。ITシステムにおいても、外部からの入力は常に正常なものとは限らない。不正なデータ、予期せぬ大量アクセス、悪意のあるサイバー攻撃など、設計者の意図しない入力にどう対処するかは、システムの堅牢性を決める上で極めて重要だ。今回のケーブルカーのシステムは、レール上に存在する小さな異物という、十分に予測可能でありながらも「想定外」とされた入力に対して脆弱であった。ブレーキシステムとレールの間の物理的な隙間が非常に小さく、異物が介在する余地が少ない設計であったことが、わずかな金属片を致命的な障害に発展させた要因の一つと考えられる。優れたシステムとは、正常時に機能するだけでなく、異常な事態が発生した際に、被害を最小限に抑える「フェイルセーフ」や、一部に障害が発生しても全体の機能を維持し続ける「フォールトトレランス」といった思想が設計に組み込まれているものである。

第二に、システムの安全性は設計だけで完結するものではなく、日々の運用と保守によって支えられているという事実である。報告書では、日常的な線路の点検や清掃といった保守作業の重要性が示唆されている。どれほど完璧に設計されたシステムであっても、時間と共に劣化したり、外部環境の変化によって新たなリスクに晒されたりする。ITシステムにおけるソフトウェアのアップデートやセキュリティパッチの適用、サーバーログの監視、定期的なバックアップといった運用・保守業務は、まさにこれに相当する。これらの地道な作業を怠ることが、システムの脆弱性を放置し、最終的に大きな障害やセキュリティインシデントを引き起こす原因となる。システムを開発するだけでなく、それが安定して稼働し続けるための運用・保守プロセスまでを設計し、確実に実行する体制を構築することが、システムエンジニアに求められる重要な役割の一つだ。

最後に、この事故は単一の技術的な問題だけでなく、運用プロセスや安全管理体制といった複合的な要因によって引き起こされた可能性が高いことを示している。これは、一つの欠陥が即座に事故につながるのではなく、複数の防御層の欠陥（スイスチーズの穴）が偶然重なったときに重大な問題が発生するという考え方で説明できる。設計上の潜在的な脆弱性、保守プロセスの不備、そして当日の異物の存在という複数の要因が連鎖した結果、脱線という事態を招いた。システムエンジニアは、個別の技術要素を深く理解するだけでなく、システム全体がどのように運用され、どのような人々が関わるのかという、より広い視野を持つ必要がある。技術、プロセス、人間という三つの要素を統合的に捉え、システム全体の信頼性をいかに高めていくかを考える視点が不可欠である。この事故調査報告書のように、インシデントの原因を徹底的に究明し、得られた教訓を組織全体で共有して再発防止につなげるプロセスは、IT業界におけるポストモーテム（事後検証会）の文化と同様に、システムの継続的な改善と成長のために極めて重要だと言える。